08 janeiro 2011

O PACIENTE SUICIDA

O médico, psiquiatra ou não, defronta-se freqüentemente com um dilema: como dialogar com pacientes suicidas? Ao contrário do constante no senso comum, pessoas que tentam se matar comunicam esta intenção e, geralmente, fazem a um médico.

De 60% a 75% dos pacientes que cometeram suicídio procuraram um médico um a seis meses antes de se auto-aniquilarem.

A idéia de que "quem fala não faz" não é verdadeira no que diz respeito às tentativas de suicídio. Outra mitologia acerca do suicídio diz respeito a que não se deva valorizar as tentativas que pareçam ter sido feitas apenas para atrair a atenção do universo sócio-familiar; por serem potencialmente não-fatais não devem ser desprezadas e devem ser interpretadas como um pedido de ajuda que necessita de atenção e entendimento. Tantas vezes se tenta que um dia pode ser bem sucedido.

A prevenção é o melhor tratamento para o suicídio, indubitavelmente. É importante ressaltar que um substancial número de pacientes que tentaram um ato suicida procuraram um médico alguns dias antes.

PACIENTE COM RISCO DE SUICÍDIO

Existe uma ampla gama de situações envolvendo o risco de suicídio na clínica, as quais variam desde ideações leves até o paciente que chega em coma por ingestão de medicamentos. A avaliação do risco de suicídio continua sendo um desafio e, geralmente mais importante do que buscar a causa do suicídio de imediato.

PREVALÊNCIA

A prevalência do suicídio no Brasil situa-se em torno de 4 por 100.000 hab, apesar destes dados poderem ser questionados devido a complexidade de sua determinação. Quanto às tentativas frustradas os números são ainda menos confiáveis, devido principalmente às dificuldades conceituais envolvidas. Nos EUA as tentativas chegam a ser 40 vezes maiores do que os atos suicidas concretizados.

MANEJO DO PACIENTE QUE TENTOU SUICÍDIO

A primeira parte do atendimento de um paciente que tentou suicídio deve ser centrado sobre o manejo das complicações médicas decorrentes tais como cortes, fraturas e intoxicações.

No caso de ingesta de medicamentos o nível de consciência é o primeiro aspecto a ser avaliado. A seguir devemos buscar informações acerca do tipo, quantidade, tempo decorrido e velocidade de consumo da medicação, bem como associações com outras drogas, álcool etc. Caso o paciente esteja em coma um diálogo com acompanhantes ou familiares é de fundamental importância. Recursos para diminuir a absorção devem ser tentados como indução de vômitos ou lavagem gástrica. O uso de substâncias antagonistas pode ser útil como é o caso do flumazenil nos casos de intoxicação por benzodiazepínicos

Obviamente, devem ser tomadas as medidas cirúrgicas necessárias nos casos de suicídio associado a trauma (suturas, imobilizações gessadas ou, se necessário, até cirurgia reparadora).

A segunda parte do manejo do paciente suicida é a avaliação do risco de uma nova tentativa. O médico deve levar sempre em consideração os itens discutidos acima no que se refere aos fatores de risco.

Essa avaliação de risco deve ser feita através de uma entrevista psiquiátrica detalhada a ser realizada logo após a equipe de emergência ter sanado as complicações médicas pós-tentativa e o paciente apresentar condições de conversar com o médico. Na entrevista o paciente deve ser questionado direta e francamente se ainda tem vontade de acabar com a própria vida, se tudo está tão ruim a ponto de acabar com tudo, se ele tem planos feitos ou se o paciente conseguiria controlar-se. Muitas vezes o desabafo do paciente é o suficiente para tirá-lo de sua situação de angústia e sofrimento pessoal.

A terceira parte, e mais delicada, é a decisão de internar o paciente ou não. A internação inadequada pode trazer apenas prejuízos para o sistema e para o paciente, do mesmo modo que a não internação pode significar uma nova tentativa.

Outro aspecto de crucial valor é a recuperação do paciente após um estado de depressão. Pacientes apresentam aumento do risco de auto-aniquilação quando aparentam melhora da sua condição clínica; isto é, quando o retardo psicomotor já começou a responder ao tratamento, mas o núcleo de depressão vital (humor e pensamento) ainda domina o psiquismo do paciente.

Este fato tem confundido erroneamente a observação de que anti-depressivos podem induzir ao suicídio. Portanto, o início da recuperação de um paciente depressivo que apresenta fatores de risco importantes para uma nova tentativa é um período que requer cuidados dobrados.

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