CINCO MITOS SOBRE TRATAMENTO DA DEPRESSÃO

Um aviso: para pessoas satisfeitas com seus tratamentos-padrão para depressão, desfazer mitos sobre eles pode ser perturbador. No entanto, para depressivos com pensamento crítico que não tenham se beneficiado de medicação antidepressiva, psicoterapia, ou outros tratamentos-padrão, descobrir verdades sobre esses tratamentos pode lhes dar idéias sobre o que poderia funcionar para si.

Pessoas dotadas de senso crítico têm dificuldade em acreditar em qualquer tratamento para a depressão porque a ciência lhes diz que esses tratamentos com freqüência não são melhores do que placebos, ou do que não fazer coisa alguma, e se uma pessoa não confia num tratamento para depressão, este dificilmente será eficaz. Na verdade, são a crença e a confiança – ou o que os cientistas chamam de “expectativas” e o “efeito placebo” – os principais responsáveis pelo funcionamento de qualquer tratamento contra a depressão. Pessoas com pensamento crítico podem sair das garras da depressão quando seu pensamento crítico a respeito de tratamentos antidepressivos é validado e respeitado, e elas são então desafiadas a pensar mais criticamente sobre o próprio pensamento crítico.


Mito 1: antidepressivos são mais eficazes do que placebos

Muitos deprimidos relatam que antidepressivos são eficazes para eles, mas os antidepressivos são mais eficazes do que uma pílula de açúcar? O pesquisador Irving Kirsch [professor de psicologia da Universidade de Hull no Reino Unido, e emérito da Universidade de Connecticut, além de autor do livro The emperor’s new drugs (As novas drogas do imperador)] vem tentando responder a essa pergunta durante uma boa parte de sua carreira.

Em 2002, Kirsch e sua equipe na Universidade de Connecticut avaliaram retrospectivamente 47 estudos de tratamentos contra a depressão que haviam sido patrocinados por farmacêuticas responsáveis pelos antidepressivos fluoxetina, sertralina, paroxetina, venlafaxina, citalopram e nefazodona. Muitos desses estudos não haviam sido publicados, mas todos haviam sido submetidos à Agência de Drogas e Alimentos dos EUA (FDA; todos os acrônimos são em inglês), de modo que Kirsch usou a Lei de Liberdade da Informação para obter acesso a todos os dados. Ele descobriu que, na maioria dos ensaios clínicos, os antidepressivos não conseguiram superar em desempenho as pílulas de placebo. “Todos os antidepressivos”, relatou Kirsch em 2010, “incluindo os bem conhecidos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (SSRI), não causaram benefício clinicamente significativo em relação a um placebo.” Embora se tomados como um todo, os antidepressivos superem os placebos ligeiramente, a diferença é tão pequena que Kirsch e outros a descrevem como “clinicamente desprezível”.

Por que muitos médicos não estão a par da falta de vantagem dos antidepressivos em relação aos placebos? A resposta se tornou clara em 2008, quando o pesquisador e clínico Erick Turner (atualmente no Departamento de Psiquiatria e no Centro de Ética em Saúde, Universidade de Saúde e Ciências do Oregon) descobriu que estudos de antidepressivos com desfechos favoráveis tinham muito maior chance de serem aceitos para publicação do que aqueles com desfechos desfavoráveis. Ao analisar estudos publicados e recusados de antidepressivos, todos registrados junto ao FDA, no período de 1987 a 2004, Turner descobriu que 37 de 38 estudos com desfechos favoráveis foram publicados; no entanto, relatou Turner, “estudos que o FDA julgou ter resultados negativos ou questionáveis [para os antidepressivos] foram, com três exceções, ou recusados para publicação (22 estudos), ou publicados de uma forma que, em nossa opinião, transmitiu a [falsa] impressão de um desfecho positivo (onze estudos).”


Mito 2: se o primeiro antidepressivo falhar, outro provavelmente funcionará

Na popular obra de 2001 sobre a depressão, O demônio do meio-dia (The noonday demon), o escritor e depressivo Andrew Solomon repetiu a assertiva, que então tinha o status de lenda urbana, de que “mais de 80% dos pacientes deprimidos respondem à medicação.” Solomon cita com precisão um artigo científico que enuncia essa estatística; no entanto, ao seguir a “trilha” de referências bibliográficas, descobri que o artigo que Solomon citou encaminha o leitor para um segundo artigo que conteria a evidência que sustenta a estatística, mas este segundo artigo nada menciona sobre 80% dos pacientes deprimidos responderem a alguma medicação.

O Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH) estava ciente de que não havia pesquisa que sustentasse a afirmação de que 80% dos pacientes deprimidos melhoram se persistirem em tentar medicações diferentes. Assim o NIMH patrocinou o estudo “Alternativas de tratamento consecutivas para alívio da depressão” (STAR*D), o maior do gênero já conduzido sobre tratamentos sequenciais para a depressão. Os resultados do STAR*D foram publicados em 2006.

Na Primeira Etapa do STAR*D, todos os pacientes receberam o antidepressivo citalopram, e na Segunda Etapa, os pacientes que não responderam ao citalopram foram divididos em grupos diferentes e receberam outros tratamentos (em sua maioria, outros medicamentos) em substituição ou em adição ao primeiro. Se o segundo regime de tratamento falhasse, havia uma terceira e, se necessário, uma quarta etapa.

Em cada etapa de tratamento do STAR*D, as taxas de remissão foram ou iguais, ou significativamente inferiores ao desempenho costumeiro do placebo em outros estudos de antidepressivos, mas, para a exasperação de muitos cientistas, não houve grupo placebo neste estudo de 35 milhões de dólares, pago com dinheiro do contribuinte, o STAR*D. (Pesquisadores do STAR*D revelaram terem recebido proventos de consultoria e conferências da parte de empresas farmacêuticas que fabricam os antidepressivos estudados pelo STAR*D.)

Em março de 2006, o NIMH anunciou, triunfante, que metade dos deprimidos atingiram a remissão dos sintomas após as duas primeiras etapas do STAR*D. No entanto, o NIMH se esqueceu de mencionar no comunicado à imprensa que no mesmo período que fora necessário para completar essas duas etapas – um pouco mais de seis meses – pesquisas prévias mostram que pessoas deprimidas que não recebam qualquer forma de tratamento têm uma taxa de remissão espontânea de 50% (ou seja, metade).

Em novembro de 2006, após a conclusão das quatro etapas do STAR*D, seus autores alegaram uma taxa de remissão cumulativa de 67%, que novamente exasperou muitos cientistas porque este número não incorporou as taxas extremamente altas de recidiva da depressão e abandono do estudo que marcaram o STAR*D. Num editorial da Revista Americana de Psiquiatria (American Journal of Psychiatry), que acompanhava o relato dos autores do STAR*D, o Dr. J. Craig Nelson, MD (médico), declarou: “Em meus próprios estudos, que incluem as taxas de recidiva e usam um método similar ao dos autores do STAR*D, encontrei uma taxa de recuperação acumulada de 43%.” Ainda assim, até esses 43% se revelam uma taxa inflada.

Análises em separado do STAR*D, feitas em 2010 pelo psicólogo Ed Pigott e o jornalista especializado em temas médicos Robert Whitaker, revelaram que os pesquisadores do STAR*D haviam inflado os número de remissão ao mudarem sua aferição para um método mais leniente bem no meio do estudo, e também ao incluir pacientes que não estavam deprimidos o suficiente no começo do estudo para se encaixarem em seus critérios. Porém, mesmo que se tomem os dados do STAR*D da forma como são apresentados, a análise de Pigott revelou que menos de 3% de todo o grupo de pacientes deprimidos que foram incluídos no início do STAR*D podem ser confirmados como tendo entrado num estado de remissão sustentada (ou seja, pacientes que, de fato, foram até o fim do estudo sem sofrerem recidiva da condição e/ou sem abandonarem o estudo).


Mito 3: a eletroconvulsoterapia (ECT) é um eficaz tratamento de último recurso

Em seu Demônio do meio-dia, Andrew Solomon também afirma, “a ECT parece ter um impacto significativo em de 75 a 90% dos casos. Cerca de metade dos que melhoram com ECT ainda se sentem bem após um ano do tratamento.” Mas será que a ECT é realmente tão eficaz assim? Em 2004, a pesquisadora Joan Prudic, MD, e sua equipe no Instituto Psiquiátrico de Nova Iorque conduziram um estudo de larga escala da ECT, que envolveu 347 pacientes em sete hospitais. Foram relatados tanto os desfechos imediatos como os desfechos após um período de acompanhamento de seis meses (24 semanas). Com relação aos desfechos imediatos, Prudic relatou: “Em contraste com as taxas de remissão esperadas para a ECT, entre 75 e 90%, as taxas de remissão neste estudo foram, dependendo do critério adotado, entre 30,3 e 46,7%.” E ainda pior para os defensores da ECT, Prudic acrescenta que, “dez dias após a ECT, os pacientes haviam perdido 40% dos ganhos imediatos.”

Também existem estudos que comparam a ECT com um placebo (chamado de “simulacro de ECT”). No simulacro, os pacientes recebem as drogas para anestesia e relaxamento muscular que rotineiramente acompanham a ECT, são ligadas ao aparelho de ECT, mas não recebem corrente elétrica alguma. O psiquiatra Colin Ross relata, “Nenhum estudo demonstrou uma diferença significativa entre a ECT real e o simulacro no primeiro mês após o tratamento.”


Mito 4: a terapia cognitivo-comportamental (CBT) é a melhor psicoterapia para a depressão

Primeiro, as boas notícias sobre a CBT. O único tratamento não-farmacológico avaliado pelo STAR*D foi uma forma de terapia cognitiva (que não foi completamente detalhada pelos autores do STAR*D e só foi administrada na Segunda Etapa). Dentre aqueles que não responderam ao citalopram na Primeira Etapa, três grupos na Segunda Etapa mudaram do citalopram para um de três antidepressivos, e suas taxas de remissão ficaram entre 25 e 26,6%; mas um grupo na segunda etapa mudou do citalopram para a terapia cognitiva, e sua taxa de remissão foi de 41,9%. Os pesquisadores do STAR*D não verificaram se quaisquer diferenças entre as eficácias dos tratamentos foram estatisticamente significativas.

Outro grupo na Segunda Etapa manteve o citalopram e apenas acrescentou a terapia cognitiva, e essa combinação terapêutica atingiu 29,4% de remissão; portanto, não tão alta quanto a do grupo que recebeu terapia cognitiva sem medicação. Isso exige que se faça a questão: também não seria um mito dizer que “antidepressivos mais psicoterapia” funcionam melhor do que cada um separadamente? O psicólogo pesquisador David Antonuccio da Faculdade de Medicina da Universidade de Nevada relata: “a combinação de psicoterapia com tratamento farmacológico não parece ser superior à terapia ou ao tratamento farmacológico separadamente.”

Que psicoterapia é melhor para a depressão? Enquanto os estadunidenses ouvem falar com mais freqüência da CBT, o que se descobre é que a CBT, ou outra forma de terapia cognitiva, não é mais eficaz para a depressão do que qualquer uma de muitas outras formas de psicoterapia. Em 2008, os psicólogos Pim Cuijpers e Annemicke van Straten da Universidade de Amsterdã relataram os resultados de uma meta-análise que congregou 53 estudos prévios, cada um dos quais comparando dois ou mais tipos de psicoterapia para a depressão. Foram incluídos vários tipos de “terapia cognitivo-comportamental”, “terapia psicodinâmica”, “terapia de ativação comportamental”, “treinamento em habilidades sociais”, “terapia de resolução de problemas”, “terapia interpessoal” e “abordagem não-diretiva centrada na pessoa.” O principal resultado? “Não houve grandes diferenças em eficácia entre as principais psicoterapias para a depressão de leve a moderada.”

Então, se a técnica psicoterapêutica não é assim tão importante, o que é? O psicólogo Bruce Wampold da Universidade de Wisconsin reviu a literatura de desfechos psicoterapêuticos, examinando centenas de estudos e meta-análises, para seu livro The Great Psychotherapy Debate(“O grande debate sobre a psicoterapia”). Wampold afirma de forma inequívoca que a eficácia do desfecho não depende de técnicas específicas de psicoterapia, mas, ao invés, depende de assim chamados fatores “não específicos”, tais quais a natureza da aliança entre o terapeuta e seu cliente e a confiança do cliente na terapia e em seu terapeuta. “Dito de maneira simples”, conclui Wampold, “o cliente tem de acreditar no tratamento ou ser levado a acreditar nele.”


Mito 5: nenhum tratamento para a depressão funciona

Em abril de 2002, um estudo financiado pelo NIMH sobre o antidepressivo sertralina, a erva-de-são-joão (ou hipérico) e um placebo gerou alguns resultados curiosos. Os achados foram, em síntese, de que 32% dos pacientes tratados com placebo entraram em remissão, mais do que os 25% tratados com sertralina ou que os 24% verificados no grupo da erva-de-são-joão. A maioria dos cientistas diria que este estudo mostra que nem a sertralina, nem a erva-de-são-joão funcionam, mas os indivíduos que tiveram desfechos positivos com esses dois tratamentos discordariam. Então, este estudo mostra que antidepressivos e a erva-de-são-joão não ajudam, ou que “expectativas”, “crença” e “confiança” são os prováveis fatores que fazem que todos esses tratamentos funcionem?

Ao avaliarem se um tratamento específico é eficiente, cientistas são treinados a subtrair, ou eliminar, os efeitos das expectativas. Os pesquisadores avaliam um tratamento como eficaz se, num estudo controlado, o desfecho do tratamento é significativamente melhor do que um placebo. No entanto, a realidade dos tratamentos para a depressão é que expectativas, confiança, crença e o efeito placebo são – de longe – as principais razões pelas quais qualquer coisa funciona.

Em 2004, a Dra. Heather Krell, MD, e sua equipe na Universidade da Califórnia em Los Angeles investigaram a influência das expectativas dos pacientes na eficácia de um antidepressivo experimental. Eles descobriram que, dentre aqueles pacientes deprimidos que esperavam que a medicação fosse muito eficaz, 90% tiveram uma resposta positiva; enquanto que, dentre aqueles que esperavam que a medicação fosse algo eficaz, apenas 33 tiveram uma resposta positiva. Nenhum depressivo foi incluído no estudo que achasse que a droga experimental fosse ineficaz, mas esses descrentes, em minha experiência, raramente respondem positivamente a antidepressivos. Todos os tratamentos funcionam, mas raramente o fazem se uma pessoa não crê neles.

Um caminho para os que não respondem ao tratamento: pensar criticamente sobre o pensamento crítico

O senso crítico e uma ausência de auto-engano são cruciais para o sucesso em muitas áreas da vida, mas esses elementos podem ser problemáticos com respeito à depressão. Uma noção mais exata da própria impotência numa situação (tais como a família, uma organização, ou a sociedade) pode resultar num sentimento ainda maior de desamparo, dor e depressão.

Vários estudos clássicos nos deram a saber que pessoas moderadamente depressivas são, de certa forma, mais dotadas de senso crítico do que pessoas não deprimidas. Esses estudos mostram que pessoas deprimidas são mais precisas do que as não deprimidas em sua avaliação dos eventos que as cercam e do grau de controle que têm sobre eles, e em seu julgamento das atitudes de outras pessoas com relação a elas. Em 1979, as pesquisadoras Lauren Alloy e Lyn Abramson da Universidade da Pensilvânia, estudando pessoas deprimidas e não deprimidas que jogavam um jogo deliberadamente avariado para que não tivessem controle real algum sobre ele, descobriram que indivíduos deprimidos avaliavam com mais precisão sua falta de controle, quer estivessem perdendo, quer ganhando. E em 1980, o pesquisador Peter Lewinsohn da Universidade de Oregon descobriu que indivíduos deprimidos julgam as atitudes de outras pessoas com relação a eles com maior precisão do que os não deprimidos.

O senso crítico também cria um problema para o tratamento da depressão, uma vez que o ceticismo torna o sujeito teimosamente refratário a muitas coisas que são funcionam em outros. Especificamente, na medida em que uma pessoa confia acriticamente num tratamento, este tem muito mais chances de dar certo; mas, na medida em que uma pessoa é mais cética com relação à eficácia do tratamento, ela tende a depositar menos expectativas no seu resultado, o que acarreta uma profecia auto-realizável.

Antes que a pesquisa moderna revelasse essa relação problemática entre a depressão e o senso crítico, o psicólogo e filósofo estadunidense William James (1842-1910) reconhecera essa realidade com base em sua experiência pessoal. James tinha uma história de depressão severa, que ajudou a gerar parte de sua imensa sabedoria a respeito de como vencer a depressão.

Em The thought and character of William James (“O pensamento e o caráter de William James”), a clássica biografia de Ralph Barton Perry a respeito de seu professor, no capítulo “Depressão e recuperação”, descobrimos que James, aos 27 anos, se descrevia como no meio de um período de “aversão à vida”, em que a descrição de Perry é de “um esvaimento da vontade de viver… uma crise pessoal que só encontrou alívio por meio de percepções filosóficas.” E que percepções foram essas que transformaram James?

James tinha senso crítico e não suportava pensamento positivo do tipo “carinha sorridente”, mas ele também concluiu que seu pessimismo talvez conseguisse destruí-lo. Com seu senso crítico, ele chegou, de forma bastante pragmática, a “acreditar em acreditar”. Ele continuou a sustentar que não se pode escolher acreditar em qualquer coisa que se queira (não se pode escolher acreditar que dois e dois são cinco); no entanto, ele chegou à conclusão que há um espectro de experiências humanas dentro do qual se pode escolher aquilo em que se quer acreditar. Ele logrou compreender que a “crença num fato pode ajudar a consubstanciar esse fato”. Assim, por exemplo, a crença de que “se tem uma contribuição significativa para dar ao mundo” pode impedir uma pessoa de cometer suicídio durante um período de profundo desespero, e manter-se vivo pode tornar possível que se dê, de fato, uma contribuição significativa.

 Pensadores dotados de senso crítico são céticos que têm dificuldade com crença e confiança, mas tratamentos para a depressão funcionam na medida em que se confia neles. Ao invés de se considerarem fracassados por não melhorarem com tratamentos-padrão, pensadores dotados de senso crítico podem reconhecer, com base em pressupostos lógicos, a desvantagem imposta por seu próprio temperamento. Desfazer mitos sobre tratamentos-padrão permite que aqueles renitentes dotados de senso crítico se livrem da angústia ligada ao “fracasso da terapia”. A dor do fracasso é uma das muitas dores que resulta em depressão, ou em abuso de substâncias e outras compulsões que são alimentadas pela necessidade de aliviar a dor. Libertar-se da dor, inclusive da dor do fracasso, pode ser de grande ajuda.

Quando pacientes refratários ao tratamento, e dotados de senso crítico, descobrem que existem outros como eles que escaparam desse labirinto ao acharem algo em que conseguissem acreditar sem abrirem mão de seu senso crítico, isso pode ser um empurrão inicial para que achem seu próprio antídoto para a depressão. William James finalmente deixou de flertar com o suicídio, manteve-se um pensador de grande agudeza mental e leal à realidade dos fatos, mas também desenvolveu a confiança de que “a vida será construída de fazer, sofrer e criar.”

Bruce E. Levine 
Psicólogo clínico e seu último livro é Surviving America’s Depression Epidemic: How to Find Morale, Energy, and Community in a World Gone Crazy (Chelsea Green Publishing, 2007; Sobrevivendo à epidemia de depressão dos Estados Unidos: como revigorar o moral, encontrar disposição e ligar-se à comunidade num mundo que enlouqueceu). Página:  www.brucelevine.net.

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5 comentários :

  1. Não funcionam mesmo

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  2. minha medica devia ler isso sobre sertralina, ela me empurra 200mg todod dia e fico enlouquecendo em casa e nao melhorando....
    e qdo digo que nao to melhorando ela me empurra mais sertralina ou outra droga qualquer.... to cansada....

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  3. Tudo o que o cara falou é a mais pura verdade.
    O meu senso crítico é muito grande e os antidepressivos não deram efeito algum.

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  4. O problema da depressao,eh que esses remedios ou drogas nao curam.Depressao eh muito triste.Pior quando vc nao tem ninguem com quem contar...ai acontecem os suicidios

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  5. Ótima matéria, porém não tive nem ânimo de lê-la.

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